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灌阳县“集团式”改革走出不一样的医改之路

2018-10-11 09:03:20     来源:     作者:     点击量:753次
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灌阳县“集团式”改革走出不一样的医改之路

 

党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央坚持全面深化改革,坚持把人民健康放在优先发展的战略地位。灌阳县作为国家第二批县级公立医院综合改革试点县,始终坚持党的领导,坚持以人民健康为中心,坚持公立医院公益性,提升健康服务理念,突破体制机制障碍,整合优质医疗资源,推行“集团式”改革,走出了一条不一样的医改之路,得到了国家、区、市的高度肯定。人民日报(人民网)、新华网、广西日报、广西电视台、桂林日报、桂林电视台等国家、区、市媒体多次报道灌阳医改新成效,灌阳县因此获得了国家“2017年度公立医院综合改革真抓实干成效明显激励支持地方”。

一、基本情况

灌阳县位于广西桂林市东北部,辖6镇3乡,138个行政村和3个社区,总人口29.6万人,是自治区级扶贫开发工作重点县。2017年3月24日,按照法人治理结构和现代医院管理制度,在不改变机构建制、不改变公益属性、不改变基本功能、不改变人员编制身份、不改变财政投入渠道和保障方式前提,批准由3家县级公立医院和9家乡镇卫生院组建成立广西首家唯一法人的灌阳县公立医院集团,实行“人、财、物”统一管理。目前,核定总床位759张,核定正式人员编制547名,县公立医院集团现有员工1040人,其中专业技术人员891人(全科医生23人)。

二、主要做法

㈠坚持党的领导,全面深化医药卫生体制改革

  1.坚持党对医改工作的领导。成立以县委书记为组长的灌阳县深化医药卫生体制改革领导小组,负责对全县医药卫生体制改革的组织领导,研究解决改革中存在的困难和问题,增强党把方向、谋大局、定政策、促改革的能力和定力,确保党始终总揽全局,协调各方。

  2.坚持以人民健康为中心。将健康融入所有政策,全方位、全生命周期保障人民群众身体健康。推进以“三减三健”(即减盐、减油、减糖,健康口腔、健康体重、健康骨骼)为主的健康生活方式促进行动,引导群众加强自我健康管理,形成合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡的健康生活方式;优化流动人口健康管理模式,全面实行流动人口与户籍同享基本公共卫生服务,实现基本公共卫生服务均等化;完善健康保障,实行医保支付方式改革,每千常住人口执业(助理)医师配备有较大提高;建设健康环境,成功申报国家湿地公园;发展健康产业,建有民营医院2家、瑶医壮医门诊1家,健康食品生产企业2家等健康服务产业。

3、坚持公立医院公益性。县财政对各级公立医疗机构的财政投入不变,投入标准不降,确保公立医疗机构公益性。2017年县级财政对公立医院投入占公立医院总收入的20.68%;对县级公立医院的投入达2476万元,占县级公立医院总收入17.36%。

  4.组建公立医院集团。整合全县优质医疗资源,“五个不变”(不改变机构建制、不改变公益属性、不改变基本功能、不改变人员编制身份、不改变财政投入渠道和保障方式)的前提下,批准由县人民医院、县中医院、县妇幼保健院和9家乡镇卫生院组建成立广西首家唯一法人的灌阳县公立医院集团,实行人、财、物统一调配、使用和管理,成立医学检验、消毒供应、心电诊断、影像诊断、物流配送、卫生信息等六个资源共享中心

㈡转变政府职能,实行政事分开、管办分离 

1.转变政府职能。成立以县长为主任的灌阳县公立医院集团管理委员会和监事会,明确政府的“四个责任”即领导责任、保障责任、管理责任和监督责任,把主要精力放在管方向、政策、规划、管投入,负责选聘公立医院集团院长等重大决策上来,行使公立医院集团举办权、发展权、重大事项决策权,资产收益权等

2.全面去行政化。取消公立医院和院长行政级别,公开选拔、择优聘用公立医院集团院长,实行院长负责制、任期目标责任制和绩效考核制。

3.赋予公立医院集团自主经营管理权限。赋予集团法人充分的内部人事管理、机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等六项权利,确保公立医院集团的自主运营管理权。

4.核定薪酬总量,实行自主分配。县医管委核定公立医院集团年度薪酬总量,明确人员经费支出(现行财政工资补助和五险一金支出除外)占总支出的40%,由公立医院集团实行自主分配。

5.实行集团院长年薪酬制。县医管委服务评价、业务工作、业务管理、财务管理、持续发展、平安建设、奖惩指标等方面制定集团院长绩效考核办法,考核结果与集团院长年薪酬挂钩。

㈢改革医保支付方式,发挥医保基金使用效率和新型效益

  1.实行“总额预付,结余留用,超支分担”的医保基金管理方式改革。坚持基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则,灌阳县对公立医院集团实行“总额预付、结余留用、超支分担”的医保基金支付方式改革,将医保基金由保疾病转变为保健康,由收入转变为成本支出,让政府、医院、医生和患者(群众)形成“利益共同体”。

2.总额预付。县社保经办机构在每年筹集的医保基金收入中扣除参保人员个人账户、大病医疗保险基金(含建档立卡贫困人口大病保险基金)、特定慢性疾病医保基金、家庭医生签约服务费用后,再提取剩余部分的8%作为风险基金,将剩余医保基金全部预付给灌阳县公立医院集团,倒逼医疗机构主动控制不合理医疗费用,遏制不良逐利行为,强化医保资金的平稳运行

3.强化监管。县社保经办机构继续依法履行原有的各项职能、职责。灌阳县公立医院集团要严格执行社保部门相关政策规定,不得违规卡阻参保人员在灌阳县公立医院集团外医疗机构就诊,不得剥夺灌阳县参保人员自由选择就诊地点的权利。

同时,按定点医疗机构管理办法接受社保部门的监督管理。

  4.结余留用。社保部门当年预付给灌阳县公立医院集团的统筹基金如有结余,结余10%(含10%)以下部分纳入灌阳县公立医院集团年度收入统筹使用,按照国家医改相关政策支出,结余10%以上的部分作为灌阳县公立医院集团下一年度预付总额使用。

5.风险分担。因重大政策调整、影响范围较大的突发事件、自然灾害等不可抗拒因素,导致的医保基金费用支出增加,超出当年社保部门预付给灌阳县公立医院集团的统筹基金部分,超出10%(含10%)以内的部分由社保部门与灌阳县公立医院集团按4:6的比例共同负责承担,超出10%以上部分由灌阳县公立医院集团负责承担。

  ㈣创新监管模式,健全综合监督管理体系

1.强化公立医院集团监事会职能。重点监督公立医院集团及下属单位管理团队成员履行职务情况、管理目标实现情况和财务制度执行情况,维护国有资产安全,确保国有资产保值增值。

2.强化行业监管职能。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能,负责机构、人员、技术、装备准入和退出,监督公立医院集团贯彻执行国家、自治区、桂林市有关卫生法律法规、规章及行业标准、技术服务规范和技术服务质量。

3.强化政府职能部门职责履行。落实公立医院集团院长任中、离任时经济责任审计,强化药监、医保、物价监管职能,监督引导公立医院集团依法依规执业,促进了公立医院集团健康发展

三、工作成效

㈠现代医院管理制度得以建立

  1.制定医院集团章程,规范内部治理结构和权力运行规则。建立健全内部管理制度、议事规则、办事程序,县公立医院集团内部管理实行“三制”即分院常务副院长负责制、指导员指导制、专业委员会管理制。

  2.加强集团党的建设和民主建设。成立集团党总支和工会,充分发挥党在公立医院集团的核心作用,医院集团发展规划、“三重一大”等重大事项,以及涉及医务人员切身利益的重要问题,在决策程序上,均经医院集团党组织会议研究讨论同意,保证党组织意图在决策中得到充分体现。健全以职工代表大会为基本形式的工会组织,积极参与公立医院集团的民主决策、民主管理、民主监督。

3.推动人事薪酬制度改革。实行优胜劣汰,多劳多得,优绩优酬的人事薪酬制度。2017年,集团县级医院医务人员平均年薪为12.2万元,同比增长20.8%,骨干医生年薪最高达 24.3万元,同比增长15.16%;乡镇分院医务人员平均年薪达8.2万元,骨干医生最高达15.8万元;乡村医生人均4万元外加医保基金结余分配,最高年收入达7.1万元。2018年4月共淘汰分院常务副院长2名、副院长6名,一般职工12名,其中18名换岗分流,2名直接解聘。

㈡分级诊疗制度健全完善

1.提升县级医院综合实力。县级医院先后购置广西第一套美国贝克曼第二代实验室自动化流水线、全市第一台德国卡尔斯托斯3D高清腹腔镜、桂北地区第一台日本富士全数字化电子内窥镜(蓝激光胃肠镜)、进口高端呼吸机等先进医疗设备,打造百级1间、千级2间、万级3间标准化层流手术室。线上与中国人民解放军总医院搭建远程医疗协作网络;线下与桂林医学院附属医院组建紧密性“三二”医联体,与中国人民解放军第181医院组建专科联盟,吸引26名专家下沉到集团县级医院长期执业,可解决近20种疑难病的诊疗,其中已开展心脑血管介入治疗357例。。

  2.提升乡镇分院服务能力和技术水平。实行“三优下沉”,明确集团领导班子成员为乡镇分院指导员,实现优秀的管理经验下沉。选派优秀业务骨干到乡镇分院挂任业务副院长,实现优质的医疗技术下沉。上级配备医疗设备和自主性医疗设备采购优先安排到乡镇分院,实现优良的医疗设备下沉。

3.实行集团内部“四个统一”。公立医院集团内部制定统一的分级诊疗病种目录、统一的转诊流程、统一的药品处方集、统一的临床诊疗指南,明确县、乡、村三级医疗机构病种分别为200种、50种、30种。

2017年,乡镇分院上转患者342人,同比增长9.3%;县级医院下转患者(含产后访视)3270人,同比增长45.01%;集团乡镇分院门诊人次130384人次,同比增长12.49%;住院人次6736人次,同比增长21.5%;集团县级医院门诊人次同比增长6.09%,住院人次同比下降1.4%,三四级手术同比增长33.17%,县级医院上转市级医院病人171人,同比下降14.07%。2018年1-4月,县级医院上转市级医院病人14人,同比下降50%。

㈢人民群众医改获得感得到增强

  1.减轻群众看病就医负担。从2017年5月1日起,县公立医院集团非基药和基药在全区招标价基础上分别下降15%和5%,低值耗材和高值耗材在全区统一招标价基础上分别下降10%和30%,让患者直接受益。2017年,集团县级医院门诊次均费用仅为107.48元,住院次均费用仅为3802.03元,平均住院日5.9天,药占比为24.5%,均低于全区平均水平。

2.健康扶贫惠民生。2017为贫困户开展免费白内障手术73例,免费金额达10.3万元;2017年11月至2018年4月,为支付100元的1239建档立卡贫困家庭人群进行540元11个项目的健康体检减免费用54.51万元;2017年9月至2018年4月,为1550名贫困户患者自付部分减免10%,减免费用13.88万元

㈣医保基金运行安全可持续

2017年居民医保基金结余493.08万元,历年累计结余达5145.58万元。

  

  四、存在困难和问题

㈠医疗资源配置不合理。基层医务人员和乡村医生缺乏、断层,乡村振兴健康保障难度增大。

实行“全员聘用,优胜劣汰,多劳多得,优绩优酬”的人事薪酬制度改革还缺乏相应的配套政策,医务人员的劳动价值还没有得到充分的体现,个人薪酬没有一个稳定的预期。

医疗服务价格调整总体上不到位,调价项目少、幅度小,医疗服务价格远远偏离价值和社会服务的一般定价原则,医院通过自身的医疗服务,很难从价格上得到补偿和维系自身的运营成本;

实施按病种付费的病种还比较少,按床日付费和DRGS还未实施,医保基金结算与医疗机构还没实现信息共享。

部分药品价格虚高,常用普药和抢救药品短缺。

五、下一步工作打算

新时代面对新矛盾新问题,灌阳必须坚持以问题为导向,力争从“五个方面”取得新突破,不断将灌阳医改向纵深推进,以增强人民群众改革获得感。

构建“以人为本的一体化服务(PCIC)”模式。一是发展“互联网+医疗健康”,在合适的时间和合适地点提供适当的健康服务,利用信息技术拓展医疗服务空间和内容,构建诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式,以较低的成本提供优质高效、以人为本的一体化服务。二是提升医疗资源的可获得性和就医效率。对于缺乏优质医疗资源的偏远乡镇,通过互联网医院的远程问诊来指导治疗,可以极大缓解“看病难”的问题;减少患者在医院排队等候,以及往返医院的时间,极大地缩短了就医流程,提升了就医体验。

㈡薪酬制度改革实行年薪酬制。人才是医改成功的关键要素,医务人员是医改的主力军,必须打破现行工资制度,实行符合医疗行业和医务人员薪酬制度,给医务人员薪酬设定一个“天花板”,给其一个薪酬预期,只有实行医务人员年薪酬制,才能调动医务人员的积极性、主动性、创造性,才能激活集团的内在动力,发挥医务人员的最大潜力,增强集团的核心竞争力。

㈢运用市场机制购买医疗服务。充分运用市场机制向独立的第三方影像检查中心购买医疗服务,解决公立医院因政策限制高端设备购置(如64排CT、1.5T核磁共振等)而无法开展的检查问题,既解决了老百姓看病就医问题,也为我县健康产业发展,提高健康产业占GDP比率作出贡献。

㈣提高全体居民健康水平。始终坚持以健康为中心,预防为主,着力构建“防、治、管”综合防控体系,不断提高全体居民健康水平。一是要借鉴慢性病管理“香港模式”。全面普及“四大慢病”和“66条健康素养”知识,从医务人员、公卫管理人员、村医开始做起,进行慢性病知识培训,定期组织考试,考试合格后方能从事慢性病管理工作。采取宣教、辅导、自学的方式,鼓励和引导家庭医生签约人群参加慢性病知识培训、考试,增强其防病意识,提高其健康水平。二是要打造“慢病管理朋友圈”让“同病相连”患者实现自我管理。充分利用微信组建“慢病管理朋友圈”,为慢病患者提供一个互相交流、资源共享平台。同时,对“慢病管理朋友圈”的慢病患者进行专业的辅助支持,从而使得患者可实现科学有效的慢病防控。

㈤助力“乡村振兴”。《中共中央 国务院关于实施乡村振兴战略的意见》明确了新时代实施乡村振兴战略的重大意义和总体要求,灌阳县卫生健康工作应紧跟中央步伐,找准定位,精准发力,将健康扶贫与乡村振兴精准对接,让各种维护健康、促进健康的手段和资源内化为制度、外化为行动,让更多的市场行为和社会资本进入医疗卫生领域。积极引进“村医集团”,解决村医短缺、断层、身份、养老等问题,满足全县居民多元化的医疗卫生服务需求,增强村医的获得感、幸福感和荣誉感。